【案例简介】

W先生的单位曾为其女儿投保了一份团体门急诊医疗险，某次女儿因病赴医院就诊，W先生向保险公司申请医疗费用赔付，保险公司核实到W先生爱人的单位此前已为其女儿在同一公司投保了相同险种，此次就诊病历已通过该险种获得了赔付，赔付金额已完全涵盖了W先生女儿本次医疗费用社保报销部分以外的所有金额，故本次申请赔付金额为0元。W先生不理解，坚持认为投保了几份保险，就可以获得几次赔付，申请至当地的调解组织进行调解。

调解员调查了被保险人在该保险公司投保的险种及保险条款，结合被保险人本次就诊的花费、保险原理和相关法律规定，向W先生详细解释了他的疑问：“人身保险分为定额给付型和费用补偿型，像终身寿险、重大疾病险、意外身故伤残险等多为定额给付型保险，被保险人所发生的保险事故达到多份保险合同所约定的赔付标准，均可按照保额获得赔付；而W先生单位及其爱人单位此次为其女儿投保的团体门急诊医疗险为费用补偿型保险，根据《健康保险管理办法》第五条: ‘费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。’此次W先生女儿就诊社保外花费仅为202元，未达到其爱人单位为女儿投保险种的保额，赔付的金额已完全涵盖了医疗花费，因此本次申请的W先生单位为其女儿投保的险种已无可赔付金额。若花费较大，超出了保额，W先生单位为其女儿投保的险种便可对超出部分进行赔付，但赔付金额同样不能超出保额，部分险种可能还需扣除免赔额。”通过调解中心调解，W先生与人身险保险公司达成一致，高效化解了纠纷。

【案例分析】

金融消费者和金融机构因金融业务产生的合同和侵权责任纠纷，在金融消费者和金融机构协商无果的情况下，可以向当地的银行业保险业纠纷调解中心提出纠纷调解申请，由调解中心安排双方进行调解。一经调解成功，可签署当事双方和调解中心三方确认的调解协议书，还可以申请法院出具的民事裁定书。调解成功后，金融消费者和金融机构将执行调解协议书的内容。

【消保提示】

消费者在面对金融纠纷时，应保持冷静与理性，充分了解自身权益，积极选择适合的多元化解方式。在选择协商时，理性表达诉求，争取达成双方都能接受的解决方案；在选择调解或仲裁时，要充分信任专业机构的公正性，积极配合调解或仲裁程序；若选择诉讼，则需做好充分的证据准备，依法维护自身合法权益。

 

总公司消保部、湖北省分公司联合供稿