一、案例分享

W先生2024年8月9日投保交银人寿满意保意外医疗保险，2025年7月因外伤导致右手手指骨折在山西某医院住院治疗，2025年9月，W先生在我司服务人员的协助下递交理赔材料。经了解，本次事故医疗费用2万余元，已在医保及同业公司完成全额理赔报销，在此基础上，我司赔付1440元的住院津贴。

二、知识课堂

在W先生的理赔案件中，出现了意外险的多种赔付方式。

什么是多种赔付？

与大家之前对保险“这也不赔，那也不赔”的刻板印象不同，现在主流的意外险保单不仅会赔付基础的医疗费用（即统筹之后的自付部分），而且还会给予额外的住院津贴。比如W先生的保单，除了上限2万元的意外医疗费用补偿责任外，还有120元/天的意外住院津贴责任。当发生严重意外险情时，住院费用报销和住院津贴会同步发挥作用，不仅补偿了自付费用，还能得到一笔津贴费用。

什么是合同的损失补偿原则？住院津贴的赔付是否违反保险合同的损失补偿原则？

损失补偿原则是指保险事故造成保险标的毁损，被保险人遭受经济损失，保险人给予被保险人经济赔偿，赔偿的标准恰好能填补被保险人遭受保险事故的经济损失。在损失补偿原则下，保险的目的在于补偿被保险人因保险事故造成的实际损失。因此，被保险人可获得的补偿以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态为限，不能让被保险人通过保险获得额外的收益，这个原则主要是为了维护保险双方的利益，从而防止道德风险的发生，防止被保险人因保险而获取不当利益。

但是，人身保险（尤其是人寿保险、意外伤害保险中的死亡/伤残给付、健康保险中的定额给付型险种）通常不适用损失补偿原则。这一结论的核心原因在于，人身保险的保险标的是人的生命或身体，其价值无法用货币进行精确衡量，不存在“实际损失”的量化标准，因此无法通过经济补偿来恢复到损失前的状态。不适用损失补偿原则的典型险种主要有：人寿保险（如定期寿险、终身寿险）、意外伤害保险的死亡/伤残保险金、健康保险中的定额给付型（如住院津贴、重疾险）等。它们均属于“定额给付”，即保险合同约定保额，一旦发生保险事故，直接按约定保额赔付，与被保险人的实际经济损失无关，故不适用损失补偿原则。

读懂保险，选择适合自己的保障方案，让生活更安心，人生更美好，未来更精彩。

 

交银人寿山西省分公司供稿