【案例简介】

2024年9月，W先生投保了某人寿保险公司的一款医疗保险。根据保险合同条款约定，在合同有效期内，若被保险人发生合同约定的医疗情形，保险人将承担一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金以及恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的给付责任。

在投保过程中，保险公司销售人员按照行业规范，就健康告知相关事项向W先生进行了详细询问，明确了解其过往健康状况、体检异常等关键信息。W先生当场回复自身健康状况无任何问题，并按要求填写了健康告知单，确认所填信息真实无误，保险合同随后正式生效。

2025年6月，W先生因身体不适前往医院检查，不幸确诊甲状腺癌早期。经过治疗后，同年7月，W先生就医保报销后个人自费支出的3万余元医疗费用，向保险公司提交了理赔申请，希望依据保险合同获得相应赔付。

然而，保险公司在受理理赔申请后的核保过程中，通过核查W先生的过往体检记录发现，其在2024年3月的体检报告中已明确显示存在甲状腺结节问题，且体检医生在报告中特别提示需定期复查。这一关键健康信息，W先生在2024年9月投保时并未向保险公司销售人员如实说明。基于此，保险公司认为W先生违反了保险合同中的健康告知义务，遂作出拒绝赔付的决定。

【案例解析】

根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，保险公司在W先生投保时已就其健康状况进行了明确询问，履行了询问义务；而W先生在明知自己曾被查出甲状腺结节且需定期复查的情况下，未如实向保险公司告知该关键健康信息，属于隐瞒重要事实，违反了法定的健康告知义务。保险公司基于W先生未履行如实告知义务、导致其无法准确评估承保风险的事实，作出拒绝赔付的决定，符合《保险法》的相关规定和保险合同的约定，具有充分的法律依据。

【案例警示】

1、如实告知是投保核心义务，切勿心存侥幸。投保人在购买保险时，应对保险人提出的健康告知问题作出真实、完整的回答，不得故意隐瞒或遗漏过往病史、体检异常等重要信息。即便部分健康问题看似“轻微”，也可能对保险人的风险评估产生影响，隐瞒该信息终将导致自身权益受损。

2、明确合同权利义务，理性维护自身权益。投保人在投保前应仔细阅读保险条款，明确健康告知的范围、保险人的承保责任等核心内容；若对健康告知事项存在疑问，应及时向销售人员或保险公司咨询确认。同时，保险人也应在投保时充分履行明确说明义务，清晰告知投保人健康告知的重要性及未履行义务的法律后果，确保保险合同的订立基于双方的公平自愿。

3、坚守诚信投保原则，共建公平保险环境。保险合同以最大诚信原则为基本原则，投保人的如实告知是保险合同有效履行的基础。只有双方都坚守诚信底线，才能保障保险机制的正常运行，既维护保险人的合法权益，也为投保人的风险保障提供可靠保障。

 

交银人寿河北省分公司供稿